تعویض لوله پگ معده

Gastrostomy Tube Replacement

لوله گاستروستومی  peg tubeبرای تغذیه طولانی مدت معده ای  در بیماران مبتلا به اختلالات بلع کاربرد دارد.  روش آندوسکوپی قرار دادن پگ معده به دلیلی کمر تهاجمی بودن به  روش جراحی به ارجهییت دارد . در حین قرار دادن لوله پگ ، برش کوچکی بر روی دیواره قدامی شکم ایجاد می‌شودو از طریق آن لوله پگ داخل معده قرار داده میشود . پمعمولا دو الی چهار هفته زمان میبرد تا بافت اطراف سوراخ ایجاد شده تشکیل یابد و فیستول معده به پوست ایجاد شود . 

در صورتی که زیر یک ماه از قرار دادن پگ نگذشته باشد باید از روش آندوسکوپی برای تعویض پگ معده استفاده کرد . با این حال، اگر لوله بیشتر از چهار الی شش هفته گذشته باشد میتوان در بالین بیمار تعویض پگ را انجام داد . در صورتی که زیر چهار هفته از زمان پگ گذشته باشد نباید از روش کورکورانه استفاده کرد چون موجب آسیب به بافت محل و معده میشود و باعث عفونت های شکمی و صفاقی میشود . 

آناتومی و فیزیولوژی

دو نیم سانتی متر زیر گیزیفویید متمایل به سمت چپ محل ماسبی بریای ایجاد برش و وارد کردن لوله پگ است  . بعد از آندوسکوپی و با استفاده از نور  تابانده شده آندوسکوپ به دیواره قدامی شکم  و لمس فشاری از بیرون محل پگ علامت گذاری میشود . پس از تایید محل، این ناحیه با چا قوی جراحی  برش داده میشود. پس از قرار دادن لوله با آندوسکوپ، بعد چها هفته بافت اطراف سوراخ تشکیل شده و  مسیر که شامل دیواره قدامی شکم و  معده است  فیستول معده ی  جلدی را ایجاد میکند.

نشانه ها

نشانه های تعویض لوله گاستروستومی آندوسکوپی از راه پوست (peg)عبارتند از:

• لوله PEG جابجا شده: اگر لوله زیر  24 ساعت جابجا شده باشد ، باید یک لوله ی  موقت (مثلاً کاتتر فولی ) در مسیر قرار دادتا از بسته شدن مسیر جلوگیری شود.
• خرابی لوله PEG : در صورتی که پگ پاره شود و یا پورت ها آسیب دیده شود و قابل استفاده نباشد
• لوله peg مسدود شده باشد و با  اقدامات معمولی رفع گرفتگی پاسخ ندهد (مانند شستشو با آب یا آنزیم های پانکراس مخلوط با محلول بی کربنات)

تعویض لوله PEG در بالین بیمار یا کورکورانه  در شرایط زیر منع مصرف دارد:

• جابجایی و یا خروج لوله زیر چهار هفته بدلیل آماده نبودت مسیر
• آسیت شکمی زیاد ( مایع فراوان داخل شکم )
• هر گونه علائم پریتونیت ( عفونت داخل شکم )
• اختلالات انعقادی
• اگر لوله زیر 24 ساعت جابجا شده باشد و مسیر باریک یا بسته شده باشد

تجهیزات 

برای تعویض لوله پگ کنار تخت بیمار:

• لوله پگ مناسب و معمولا سایز لوله قبلی
• سرنگ 10 میلی لیتری و سرنگ گاواژ
• سرم نرمال سالین
• سیم راهنما
• ست پانسمان
• گاز 2×2 و 4×4
• پنبه الکل و بتادین
• دستکش یکبار مصرف
• گاستروسکوپ (اگر جایگزین آندوسکوپی در نظر گرفته شود)

آماده سازی

ابتدا باید بررسی شود که لوله پگ در جای مناسب خودش قرار دارد . شرح حالی از بیمار و نوع و برند پگ و مدت زمان گذشته از پگ پرسیده میشود . پانسمان برداشته می شود و محل برش از راه پوست از نظر هر گونه علائم عفونت، بسته شدن مسیر یا جابجایی لوله در بافت زیر جلدی بررسی می شود. ناحیه باید به طور مناسب با الکل استریل کننده یا با بتادین پاک شود ، این ناحیه با رینگ فیکساتور خارجی  پوشانده شده است تا از آلودگی محیط اطراف در طول تعویض PEG جلوگیری شود.

تکنیک انجام
اگر لوله پگ جابجا نشده باشد ولی دچار گرفتگی یا آسیب باشد بهترین کار تعویض لوله پگ است .  اگر لوله قدیمی از نوع لوله با  فیکساتور داخلی باشد، با کشش ملایمی که به قسمت خارجی لوله اعمال می شود لوله خارج میشود . این کار باید با کشش بسیار ملایم انجام شود، از فشار بیش از حد باید اجتناب شود، زیرا می‌تواند منجر به آسیب و یا اختلال در مسیر ورودی شود. اگر مقاومت غیرعادی در حین تلاش برای برداشتن لوله احساس شود، بهتر است لوله را به روش آندوسکوپی  و توسط متخصص انجام گردد . اگر لوله پگ قدیمی دارای یک بالون داخلی باشد،ابتدا بالون با کشیدن مایع از طریق درگاه بالون که معمولاً از 8 تا 10 میلی لیتر مایع تشکیل شده است، تخلیه می شود. پس از این مرحله یک لوله PEG با اندازه مشابه جایگزین میشود.

برای جایگزینی لوله پگ، معمولاً لوله هایی با نوک بالون ترجیح داده می شود تا خطر اختلال در مسیر قدیمی به حداقل برسد . ابتدا، عملکرد بالون در خارج از بدن با تزریق 8 تا 10 میلی لیتر سرم نمکی  در دهانه بالون تایید می شود. پس از تایید، بالون دوباره تخلیه می شود. لوله پگ نوک بالون به صورت کورکورانه یا از طریق سیم راهنما با یا بدون آندوسکوپی وارد مسیر می شود و به داخل هدایت میشود. هنگامی که بالون کاملاً داخل شد، با 8 تا 10 میلی لیتر سرم نمکی  یا آب مقطر باد می شود. لوله را به آرامی رو به خارج میکشیم تا بالن داخلی به دیواره معده بچسبد. در این مرحله، فیکساتور  خارجی لوله به روی پوست فیکس میشود . استفاده از یک پانسمان محافظ برای جلوگیری از کشیدن یا جابجایی تصادفی در بیمارانی که بیقرار هستن یا داروی آرامبخش گرفته اند ضروری است.

تایدیه درست محل پگ آخرین مرحله در تعویض لوله PEG است . با روش های زیر می توان جای معده را تایید کرد.

ساده ترین روش، روش پوش کردن  هوا از طریق لوله به داخل معده و سمع برای غرغره در معده است. با این حال، این روش کاملا غیر قابل اعتماد است. دقیق ترین راه برای تایید درست بالون داخلی با آندوسکوپ است. با این حال، این ممکن است مقرون به صرفه نباشد. متداول‌ترین روش مورد استفاده گرفتن عکس‌برداری با اشعه ایکس شکم پس از کنتراست برای تایید قرارگیری در معده است.

عوارض

عارضه اصلی تعویض لوله PEG، قرار دادن تصادفی لوله در صفاق است. در صورتی که لوله در صفاق قرار بگیرد علایمی مثل درد شکم ، تب ، پریتونیت پس از تغذیه ظاهر میشود . اگر این اتفاق بیفتد، با استفاده از اشعه ایکس  با کنتراست یا سی تی  اسکن شکم انجام شود. تغذیه لوله ای باید فورا متوقف شود ،  مشاوره جراحی انجام شود و آنتی بیوتیک های طیف وسیع در اسرع وقت شروع شود. سپس بیمار تحت نظر باشد و همودینامیک مرتبا چک شود .

سایر عوارض نادر هستند، اما محل تعویض لوله می تواند عفونی شود، در صورت کم باد شدن بالن و گشاد شدن محل فیستول  نشت محتویات معده اتفاق بیافتد یا خونریزی ناشی از ضربه در حین تعویض لوله ممکن است رخ دهد.

اهمیت های بالینی

اختلال عملکرد لوله پگ معمولاً هم در مراکز بیمارستانی و هم درکلنیک ها معمولا مشاهده میشود . در برخی مراکز ، تعویض لوله پگ فقط در همان مرکز و بابررسی های آندوسکوپی و رادیوگرافی توسط متخصصی که قبلا پگ را تعبیه کرده است صورت میگیرد . با این حال، اگر بیمار در کلینیک، بخش اورژانس یا سرای سالمندان به دلیل عملکرد نادرست لوله پگ مراجعه کرد، باید با یک سرویس مناسب، اعم از متخصص گوارش یا روش های رادیولوژی استفاده کرد  شود.  

• اگر زیر چهار هفته لوله از جا کنده شده یا خارج شده باشد، مسیر فیستول معده جلدی  در عرض  8 ساعت و قطعا در 24 ساعت شروع به بسته شدن می کند.
• هر چه مدت زمانی که لوله از جای خود خارج شده باشد، احتمال باریک شدن یا بسته شدن مسیر بیشتر است.
• اگر بیش از 24 ساعت از جابجایی لوله جی گذشته باشد، تلاش کورکورانه  برای گذاشتن لوله فولی یا جی تیوب نباید انجام شود وبرای تعویض حتما باید به خدمات تخصصی (رادیولوژی گوارشی یا مداخله ای) ارجاع داده شود.
• اگر لوله پگ کمتر از 24 ساعت جابجا شده است، برای جلوگیری از بسته شدن مسیر، یک لوله موقت مانند کاتتر فولی (اندازه مشابه G-tube) قرار دهید و برای تعویض با یک سرویس تخصصی تماس بگیرید. پس از تعویض لوله، تایید قرار دادن معده با اشعه ایکس شکم با کنتراست توصیه می شود.
• اگر بیمار پس از تعویض لوله علائم پریتونیت را نشان دهد، باید به قرار دادن تصادفی لوله داخل صفاقی مشکوک شد و مورد ارزیابی قرار گیرد.

هر چند وقت یکبار باید لوله گاستروستومی تعویض شود؟

لوله های گاستروستومی طول زمان تعویض متفاوتی دارند. اکثر لوله های گاستروستومی اصلی تا 12 ماه و لوله های بالون تا 6 ماه دوام دارند.

چه زمانی لوله پگ نیاز به تعویض دارد؟

هر موقع پگ دچار آسیب شده و یا اینکه مسدود شده باشد و با روش های شست و شو مشکل حل نشود

آیا پرستار میتواند لوله پگ را تعویض کند ؟

تعویض و یا گذاشتن لوله پگ حتما باید توسط پزشک گوارش و یا فوق تخصص مراقبت های ویژه با تجربه در این زمینه صورت بپذیرد

اگر لوله پگ از محل خود خارج شد چه باید بکنیم ؟

در صورت خارج شدن اتفاقی لوله پگ زیر 24 ساعت یک سوند فولی در محل قرار به آرامی قرار بدید تا مجرا بسته نشود و به متخصص مراجعه کنید .

آیا لوله پگ دائمی است؟

این روش طولانی مدت تری نسبت به لوله معده NGT  است و اگر به خوبی مراقبت شود معمولاً تا چند ماه لوله تغذیه شما نیازی به تعویض ندارد. حتی ممکن است برای 2-3 سال آن را داشته باشید

آیا لوله معده را میتوان در منزل تعویض کرد ؟

بهتر است لوله پگ در مراکز مجهز به آندوسکوپی و رادیولوژی تعویض شود . ولی در صورت عدم امکان مراجعه به این مراکز در صورتی که طولانی مدت از پگ استفاده شده است و مجرا به خوبی تشکیل شده است میتوان توسط متخصص با تجربه در منزل انجام داد

با چه روشی میتوان تشخیص داد که لوله پگ در جای صحیح خود قرار دارد ؟

ساده ترین روش، روش پوش کردن  هوا از طریق لوله به داخل معده و سمع برای غرغره در معده است. با این حال، این روش کاملا غیر قابل اعتماد است. دقیق ترین راه برای تایید درست بالون داخلی با آندوسکوپ است. با این حال، این ممکن است مقرون به صرفه نباشد. متداول‌ترین روش مورد استفاده گرفتن عکس‌برداری با اشعه ایکس شکم پس از کنتراست برای تایید قرارگیری در معده است.