جراحی گرافت بیای پیس شریان کرونر       Coronary Artery Bypass Graft Surgery

تعریف: یک پروسیجر جراحی بهمنظور افزایش جریان خون به عضله ی قلبی است، در حالتی که شریان های کرونری به شدت توسط پدیده ی آترواسکلروزیس تنگ شدهاند. افزایش جریان خون عروق کرونر باعث افزایش عرضه اکسیژن و مواد غذایی به میوکارد و جلوگیری از انفارکتوس میوکارد می شود. CABG یک پروسیجر قلبی باز است که تحت بیهوشی عمومی انجام می شود. CABG به روش قدیمی شامل استرنوتومی (باز کردن جناغ)، توقف کار قلب و شروع بای پس قلبی - ریوی (ماشین قلب - ریه) میباشد. عروق (شریان پستانی داخلی، شریان رادیال و وریدهای سافن) از نقاط دیگر بدن برداشته شده و یک انتهای آنها به آئورت و انتهای دیگر به زیر سطح انسداد متصل شده و مسیر فرعی را ایجاد می کند.

 . CABG به روش بدون پمپ نیز شامل همان مراحل پروسیجر بای پس است، فقط این عمل با وجود ضربان قلب و بدون استفاده از دستگاه قلبی - ریوی انجام میشود. پروسیجری از بای پس شریان کرونر که دارای حداقل تهاجم است، از طریق باز کردن بخش کوچکی از جدار قدامی دست چپ قفسه ی صدری و برش جزئی استخوان جناغ که دسترسی به شریان کرونری نزولی قدامی را فراهم کرده و زمینهی برداشتن شریان پستانی داخلی را تحت دید مستقیم یا از طریق استفاده از توراکوسکوپ ایجاد می کند. این پروسیجر به انحراف خون از مسیر قلبی - ریوی (بای پس قلبی - ریوی) نیاز ندارد و در بیمارانی که فقط یک رگ آنها دچار مشکل است، قابل استفاده می باشد.

اندیکاسیون ها

• بیماریهای حاد یا مزمن شریان کرونر قلب

عوارض جانبی

• حمله قلبی

آریتمی

خونریزی

هیپرتانسیون یا هیپوتانسیون

تامپوناد قلبی

انفارکتوس میوکارد بعد از عمل

پریکاردیت

شوک

عفونت

اختلال تنفسی

اختلال کلیوی

مرگ

آموزش قبل از پروسیجر

• میزان آگاهی بیمار از پروسیجر، فواید و خطرات آن را بررسی کرده و او را به پرسیدن سؤالات و بحث در مورد هرگونه ترس و اضطرابش تشویق کنید. در مورد لزوم تکمیل کردن رضایت نامه توضیح دهید.

به در مورد نیاز به دادن خون به بیمار توضیح دهید.

مروری بر مراقبت های قبل از پروسیجر

مراحل آمادگی پوست را مرور کنید: بیمار شب قبل از جراحی دوش گرفته و از صابون آنتی سپتیک استفاده می کند. موی بیمار بعد از رفتن به اتاق عمل، کوتاه خواهد شد.

برای بیمار توضیح دهید که یک متخصص بیهوشی قبل از عمل، او را معاینه خواهد کرد.

مروری بر مراقبت های بعد از عمل

به بیمار توضیح دهید که بعذر از پروسیجر به واخل مراقبت های ویژه بردن می شود و مدت بستری در واحد مراقبتهای ویژه معمولاً ۱ تا ۲ روز خواهد بود.

در مورد واحد مراقبتهای ویژه، صذاهایی که ممکن است بیمار بشنود، ویزیتهای مکرری که انجام خواهد شده احساس دردی که بیمار خواهد داشت و داروهایی که تجویز خواهند شده توضیح دهید.

 در مورد لوله هایی که با بیمار وجود دارد (لوله بینی - معدی، لوله داخل تراشه، چسب تیوب و کاتتر فولی)، سیمهای پیس میکر، خطوط وریدی پا شریانی صحبت کنید و توضیح دهید که وقتی وضعیت بیمار پایدار شد، این لوله ها خارج خواهند شد.

در مورد شیوه ارتباطی پس از جراحی و تا زمان اینتو به بودن بیمار توضیح دهید.

 به بیمار در مورد مراقبت های روتین (مثل : چرخش مکرر در بستر، سرفه، تنفسی عمیق و کنترل علایم حیاتی) اگاهی دهید.

بر اهمیت سرفه و تنفسی عمیق و استفاده کردن از اسپیر و متر تحریکی تأکید کنید و به بیمار برای تمرین تکنیک ها وقت بدهید.

به بیمار بگویید که در عصر بعد از عمل ممکن است که به او اجازه ذاده شود تا پاها را از کنار تخت اویزان کرده و یا بر روی صندلی بنشیند.

توضیح دهید که بیمار ممکن است به دلیل داروها و کمبود خوابه، گیج باشد و به او بگویید که جهت آرامش وی از مسکن ها استفاده می شود.

مراقبت در منزل

اطلاعات عمومی

ه اموزشی های کتبی و شفاهی به بیمار و مراقبت دهنده بدهید و برای آنها نام و شماره تلفن پزشک یا پرستار را فراهم کنید تا در صورت بروز هرگونه سؤال تماس بگیرند.

پروسیجر جراحی را مرور کرده و در مورد هرگونه اختیاط خاص و عوارض همراه با جراحی و این که چه چیزهایی با بهبودی مورد انتظار است، توضیح دهید،

توضیح دهید که بهبودی کامل ۸ تا ۱۲ هفته طول میکشد.

 به بیمار توضیح دهید که تCABC بیماری عروق کرونر را درمان نمی کند. به بیمار در مورد تغییر در شیوه زندگی جهت جلوگیری از بازگشت انسداد تأکید کنید.

 یبوست یک عارضه ی شایع بعد از جراحی است. بیمار را به استفاده از ملین ها و یا مسهل هایی که دارای فیبر هستنده تشویق کنید،

 استفاده از جوراب بعد از عمل جراحی جهت جلوگیری از ترومبوز وریدهای تعمقی در اندام تحتانی توصیه می شود. زدن پودر به پاها در آوردن جوراب را آسان تر می کند. هر گونه چین و چروک روی ان را صافه کنید تا از ایجاد شدن نقاط فشاری جلوگیری شود

مراقبت از زخم برش جراحی

به بیمار آموزش دهید که استرنوم با سیم به هم وصل شده و پوست و ماهیچهها توسط بخیه هایی به هم متصل شدهاند که نیازی نیست برداشته شود.

به بیمار بگویید که خارش خفیف، قرمزی، کرختی، دردناکی تورم در طی دوره ی بهبودی طبیعی است.

بیمار را آگاه کنید که مدت کوتاهی بعد از جراحی میتواند دوش بگیرد. بیمار باید با آبی گرم برشی جراحی را به آرامی شستشو داده و با دقت خشک کند.

به بیمار توضیح دهید که بیشتر بخیه ها به آرامی جذب می شود و نیازی به برداشتن آنها توسط تیم پزشکی نیست.

 به بیمار پیشنهاد کنید که لباس های راحت و گشاد بپوشد. خانم هایی که دارایی برش جراحی زیر پستان هستند، نباید برای چند روز اول از سوتین استفاده کنند. هنگامی که سوتین دوباره پوشیده می شود، نباید در قسمت انتهایی پستان دارای فنسر باشد، زیرا سبب تحریکا می شود. زمانی که بیمار دارای پستان های بزرگ استه باید جهت جلوگیری از ایجاد فشار بر برش جراحی هر چه زودتر از سوتین استفاده کند.

علایم هشدار دهنده

 هشدار علایم و شکایاتی را که باید به پزشک و پرستار گزارش شود، مرور کنید.

عفونت زخم: تورم، قرمزی، خروج ترشحات و درد

تورم دستها و ساق پاها: افزایش وزن، تنفس کوتاه

تب، نبض تنده تعریق شبانه و لرز

درد سینه با فعالیت یا در هنگام دم

داروها

هدف، مقدار، زمان و روش مصرف هر یک از داروهای تجویز شده و عوارض جانبی را که باید به پزشک یا پرستار گزارش شود، مرور کنید.

فعالیت

در مورد توانایی ها و محدودیتها در انجام فعالیت بحث کنید:

به بیمار جهت افزایش تدریجی فعالیت ها و داشتن یک برنامه ی ورزشی روزانه مثل پیاده روی آموزش دهید.

 باز توانی از هنگام بستری در بیمارستان شروع شده و بیمار به ادامه دادن آن در خارج بیمارستان تشویق شود.

به بیمار توصیه کنید تا از خستگی از طریق دوره های متناوب فعالیت و استراحت بپرهیز شد.

به بیمار بگویید که از ایستادن یا نشستن به مدت طولانی اجتناب کند.

 بیمار در هنگام نشستن، نباید پاهایش را روی هم بیندارد و از بالا بردن پایی دارای انسزیون اجتناب کند.

 به بیمار هشدار دهید تا از بلند کردن یا حمل اجسام سنگین یا انجام فعالیت های ایزومتری که اجتناب کند.

 از رانندگی برای ۴ هفته ی اول و یا تا زمانی که دستور داده شده، باید اجتناب شوند.

 بیمار را به پرسیدن سؤالاتش در مورد زمان ازسرگیری فعالیتهای خاص تشویق کنید:

برای مثال

تیم فعالیت جنسی زمانی از سر گرفته می شود که شخص بدون کوتاه شدن تنفس از ۲ ردیف پله بالا رود.

ورزشهایی مثل شنا، گلف یا تنیس می توانند در ظرف ۴ هفته از سر گرفته شوند.

جارو کردن، پارو کردن برف یا حرکت دادن وسایل منزل بعد از ۴ هفته انجام شود

بازگشت به کار اغلب بعد از ۴ تا ۶ هفته است که بستگی به نوع شغل دارد.

رژیم غذایی

توضیح دهید که رژیم غذایی باید کم چربی با کلسترول پایین یا طبق دستور یزشک باشد. مصرف نمک هم باید محدود شود.

مراقبت از افراد مسن

فرد بیمار و مراقبین او باید مسائل زیر را بدانند:

در صورتی که بیمار اختلالات دیگری نیز دارد، ریسک جراحی افزایش مییابد.

 سایکوز بعد از عمل در افراد مسن شایع است.

افراد مسن تمایل به کاهش تحرک دارند و به مراقبت های ریوی دقیق (فیزیوتراپی قفسه ی صدری و استفاده کردن از اسپیرومتر تحریکی) و نیز ارزیابی زخمها نیازمند می باشند.

مراقبت های روانی - احجتماعی

توضیح دهید که هیجانات، تحریکا پذیری و افسردگی در دوره بهبودی شایع هستند. به بیمار اطمینان دهید که آنها موقتی هستند.

به بیمار توضیح دهید که خستگی بعد از عمل شایع است. جهت بهتر شدن تحمل بیمار و حمایت اجتماعی افراد، بیمار را به داشتن برنامه ورزشی تشویق کنید.

 بیمار را تشویق کنید تا در مورد احساسات خود صحبت کرده و در صورتی که انها ناراحت کننده هستند، تقاضای کمک کند.

مراقبت های تکمیلی

بر اهمیت ویزیتهای پیگیری منظم تأکید کنید و مطمئن شوید که بیمار نام و شماره تلقنا های ضروری را دارد.

ارجاعات

• ارجاع بیمار به گروههای حمایتی محلی و ملی

ارجاع بیمار به برنامه های باز توانی قلبی موجود در بیمارستان یا جامعه

 فراهم ساختن مراجعه جهت مراقبت در منزل یا سرویسهای اجتماعی که مشخص شده است.

بیماریهای شریان کرونر (آترواسکلروزیسی، آنژین ع انفارکتوس میوکارد، ایسکمی میوکارد.

Coronary Artery Disease (Athle:Tosclerosis, Angina Pectori, Myocardial infarction, MyoCardial l5xChemia)

تعریف: یک بیماری پیش رونده است که روند آن با انسداد و یا تنگ شدن شریان های کرونر و در نتیجه کاهش جریان خون به عضله قلب مشخص میگردد.

ه بیماری شریان کروتر که در نتیجه آترواسکلروزیس ایجاد می شود، شامل تشکیل شدن پلاکهای چربی (که از کلسترول ساخته می شود) و لیپیدها در دیواره ی درونی شریان ها است. محدودیت جریان خون و محرومیت عضله ی قلب از اکسیژن و مواد تغذیه ای سبب صدمه بافتها می شود. درد سینه هنگامی اتفاق میافتد که تقاضای اکسیژن به وسیله ی عضله ی قلب بیشتر از عرضه ی آن است. CAD می تواند خود را به صورت آنژین صدری یا انفارکتوس میوکارد نمایان کند.

آنژین، درد قفسه ی سینه است که به طور تیپیک، در طی دورههایی فعالیت یا هیجان اتفاق میافتد، ولی با استراحت یا نیتروگلیسیرین تسکین مییابد. علامت ایجاد آن، عدم تعادل در عرضه و تقاضای خون اکسیژن دار به عضله ی قلب است و به دلیل تنگی شریان های کرونر ایجاد می شود که معمولاً بیش از ۷۰٪ انسداد وجود دارد. عوارض آنژین شامل انفارکتوسر، میوکارد، آریتمی، مرگ ناگهانی و نارسایی قلب است. نواع آنژین شامل موارد زیر است:

 آنژین پایدار: که در نتیجه ی فعالیت به وجود میآید و با استراحت و نیتروگلیسیرین تخفیف می یابد.

 آنژین ناپایدار؛ درد قفسه ی سینه حتی با کمی فعالیت از نظر تعداد دفعات، طول عملیات و شلیدات افزایش مییابد

 آنژین پرینزمتال (آنژین متغیر): که ربطی به تمرینات و فعالیت ندارد. درد هنگام استراحت هم اتفاق میافتد و معمولا به دلیل اسپاسیم شریان های کرونر است.

انفارکتوس میوکارده یا حمله ی قلبی، مرگ بافتهای میوکارد به واسطه ی فقدان اکسیژن است که به تعلت انسداد شدید یا کامل نشریان های کرونر رخ میدهد. میزان آسیب بافتی و عوارض مربوطه بستگی به تعداد شریان های مسدود دارد،

علل و عوامل مؤثر

اترواسکلروزیس

سابقه ی خانوادگی

سن و جنسی : مردان در سنین بین ۳۵ تا ۵۵ سال و زنان بالای ۵۴ سال یا بعد از یائسگی

هیپرلیپیدهی

هیپرنانسیون

دیابت

سیگار کشیدن

نداشتن فعالیت فیزیکی با سبک زندگی نشسته

چاقی؛ BMI و دور کمر

استرس های روحی

 سطح همو سیستئین بالای پلاسما

 CRP نشان دهنده ی التهاب سیستمیک است.

انفارکتوس میوکارد

علایم و نشانه ها

درد قفسه سینه و ناراحتی مثل: درد فشارندم، فشار یا سوزشی که بیش از ۲۰ دقیقه طول بکشد.

درد شدید در گردن، فک، گلو، شانه و یا پشت (در بین شانه ها) ممکن است به بازو منتشر شود.

 درد ممکن است با قطع تنفس، تعریق، گیجی، تهوع، استفراغ، اضطراب و تشویش همراه باشد.

سوء هاضمه

در افراد مسن یا افراد دیابتیک : در حدود ۲۰٪ از انفارکتوس های میوکارد، بدون درد می باشند.

عوارض

آریتمی

نارسایی قلبی

شوک کاردیوژنیک

امبولی شریانی

 پریکاردیت

امبولی ریه

انوریسم بطن چپ

 نقص دیواره ی بطن ها

 سندرم درسلر [1]

 اختلال عمل دریچه ها

ازهمگسیختگی یا پارگی قلب

 مرگ ناگهانی

عوارض خطرناک آریتمی بطنی

علایم بیماریهای قلبی در زنان

درد قفسه ی سینه (آنژین): درد در مرکز قفسه ی سینه که به صورت فشار و تنگی توصیف می شود. گاهی به بازوی چپ یا فک تیر میکشد.

کوتاهی تنفس [2] : تنفس کوتاه، ممکن است بیمار را در شب بیدار کند و بیمار به سختی نفس بکشد

 درد و ناراحتی در نواحی معده که معمولا با سوء هاضمه اشتباه می شود.

خستگی بدون علت، گیجی و تهوع

عرق سرد، ضعف، اضطراب و اختلال هویت

نمایه ی خطر در زنان

• سطح کلسترول مناسب همارزیل

• • خطر بالا

)mg/dL( (خطر پایین) (خطر بالا) ب

کلسترول توتال کمتر از : ۲۰ ۳۳۹- . . ۲ ۲۴۰ یا یالاتر سLDL (کلسترول باف) کمتر از ۱۳۰ ۱8۹ - ۹ . ۱۶ یا بالاتر HDL (کلسترول خوب) - ۶ یا بالاتر کمتر از ۴۰ کمتر از ۳۵

به LDL - * لیپوپروتئین با داتسیته ی یایین.

• .به لیپوپروتئین با دانشعیتهای بالا - HioLه ب

• سطح کلسترول mg/dl ۱۰۰ یا کمتر از آن، سطح مطلوبی برای خانم هایی که قبلا سابقه ی بیماری قلبی و یا مشکل عروق خونی داشته اند میباشد. سطح کلسترول بیش از mg/dl ۱۰۰ یک ریسک قاکتور برای خانمهای دارای سابقه ی بیماری های قلبی و عروقی میباشد.

فشار خون (mmHg) طبیعی پره هایپرتانسیون ارباب

سیستولیک (عدد بالا) کعتر از ۱۲۰ ۱۳۵۹ -۱۰ ۱۴۰ یا بالاتر دیاستولیک (عدد پایین) کمتر از ۸۰ ۸۹ س- ۸۰ ۹۰ یا بالاتر

به نقل از کتاب «قلبی سالم برای خانمها * تهیه شده توسطا انجمن سلامت ایالات متحده.

تست های تشخیصی

 هر یک از پروسیجرها، هدف، احساس طبیعی احتمالی و مراقبتهای قبل و بعد از پروسیجر را شرح دهید.

الکتروکاردیوگرام: برای تعیین ایسکمی یا نواحی انفارکته

به تستهای خونی: نام لیپیدهای سرم (HDLل LDL تری گلیسریدها، کلسترول)

 سطوح هموسیستئین: سطح بالای آن ممکن است بیانگر آترواسکلروزیس باشد.

آنزیمهای قلبی: برای تشخیص میزان آسیب عضله قلب

سطح تروپونین: برای اثبات آسیب میوکارد ن، شمارش کامل گلبولها (ESR،(CBC، شمارش کامل گلبولهای سفید: برای یافتن روندهای التهابی

عکس برداری قفسه ی سینه: برای مشاهده ی بزرگی قلب و علایم نارسایی بطن چپ.

 تست استرس:

تست ورزش برای تشخیص این که ایا ورزش و فعالیت منجر به ایسکمی می شود یا خیر

 اکوکاردیوگرام تحت استرس: ترکیبی از تست ورزش و اکوکاردیوگرافی است که به وسیله ی ارزیابی حرکت دیواره ی قلبی، میزان ایسکمی را تعیین میکند.

 اکوکاردیوگرام تحت استرس دوبوتامین (در بیمارانی که قادر به ورزش نیستند): دوبوتامین دارویی است که در تقلید از ورزش، ریت قلبی را افزایش میدهد. ثبت اکوکاردیوگرام، از طریق ارزیابی حرکت دیواره ی قلبی، میزان انفارکتوس را تعیین می کند.

تست های تصویربرداری نوکلئار قلبی:

به تصویربرداری پرفیوژن میوکارد که میزان جریان خون میوکارد را به وسیله ی داروهایی که دارای اثرات تشعشعی هستند، از قبیل تالیوم ۲۰۱ و تکنتیوم ۹۹ ارزیابی می کند. اگر بیمار قادر به ورزشی نباشد، ادنوزین یا دی پیریدامول مورد استفاده قرار میگیرد.

 CT اسکن PET: میزان جریان خون و تغییرات متابولیکی که در عضلات قلب در طی استفاده از مواد رادیوایزوتوپ رخ میدهد را ارزیابی میکند. تصویربرداری امکان تشخیص واضح تر اسیب قلبی را میسر میسازد.

 آنژیوگرافی با استفاده از مواد رادیوتوکلئید: که EF کسر تخلیه ای بطنی راست و چپ، حجم بطنی چپ و حرکت دیواره قلبی را ارزیابی میکند.

اکوکاردیوگرافی: برای یافتن نقص های حرکتی و مکانیکی دیوارهای بطن چپ

آرتریوگرافی کرونر: از طریق کاتتریزاسیون قلبی که در مورد ضایعات (پلاکهای) شریانی و میزان انسداد، دقیق ترین اطلاعات را می دهد.

درمان

درمان عمومی برای بیماری شریان کرونر و اترواسکلروزیس

طبی

درمان

کنترل دیابت و هیپرتانسیون

مدیریت استرس

کاهش سطح کلسترول و لیپید

کاهش وزن

 ورزش

ترک سیگار

اصلاح رژیم غذایی

 آنژین

طبی

داروها

بتابلو کرها: برای کاهش تعداد ضربان قلب، فشار خون و نیروی انقباضی عضله قلب و پیشگیری از آریتمی قلبی

نیترات ها: برای بهبود خونرسانی به عضله قلب و کنترل سمپاتوماتیک آنژین

 بلوک کننده های کانال کلسیم مثل نیفیدیپین، وراپامیل، دیلتیازیم: برای کاهش اسپاسم عروق شریان کرونر در صورتی که درمان های دیگر قادر به کنترل انژین نباشد، مورد استفاده قرار میگیرند.

 ضد پلاکتها (اسپرین): برای کاهش خطر تشکیل لخته

داروهای پایین آورنده ی چربی: باعث کاهش التهاب عروقی، تثبیت پلاکها و کاهش کلسترول می شود.

مسدود کننده های آنزیم تبدیل کننده آنژیوتانسین: دارای اثرات محافظتی قلبی و عروقی

ضدآریتمی ها: داروهای ضدآریتمی نوع اول خطر مرگ ناگهانی را افزایش داده و باید از مصرف آنها اجتتاب شود، آمیودارون تنها داروی ضدآریتمی مطمئن در بیماران مبتلا به بیماری عروق کرونر می باشد.

پروسیجر

مداخلات کرونری زیر جلدی

انفارکتوس میوکارد

طبی

داروها

ترومبولیتیک تراپی: بازسازی دوباره ی گردش خون و پیشگیری از صدمات بیشتر که در طی ۴ تا ۶ ساعت اول درد قفسه سینه شروع می شود.

ضدپلاکت ها (آسپرین): برای کاهش تشکیل لخته

داروهای پایین آورنده گی چربی (مهارکننده ی HMG-CO ردوکتاز، استاتین) جهت کاهش التهاب عروقی، تثبیت کننده ی پلاک و کاهش کلسترول

 مهارکننده ی آنزیم تبدیل کننده ی آنژیوتنسین (ACE): دارای اثرات محافظتی قلبی – عروقی

 بتابلو کرها: برای کاهش تعداد ضربان قلب، فشار خون و نیروی انقباضی عضله قلب و افزایش شانس زنده ماندن

 نیتراتها نیتروگلیسرین به صورت زیرزبانی در مواقع درد قفسه ی صدری در منزل

روغن ماهی: چربی های در گردش را کاهش می دهد.

بلاکرهای کانال کلسیم: در صورتی که درمان های دیگر نتوانند آنژین را کنترل کنند، از این گروه استفاده میشود،

 داروهای ضدآریتمی: داروهای ضدآریتمی نوع I ریسک مرگ ناگهانی را افزایش داده و نیاید استفاده شوند. آمیودارون تنها داروی ضدآریتمی مطمئنی است که در بیماران مبتلا به بیماری عروق کرونر قابل استفاده
می باشد.

هپارین با وزن مولکولی پایین: برای ایسکمی های زیر اندوکارد

پروسیجر

مداخلات کرونری زیر جلدی

درمان جراحی

جراحی بای پس عروق کرونر

مراقبت در منزل

 اطلاعات عمومی

آموزش های کتبی و شفاهی به بیمار و مراقبت دهنده بدهید و برای آنها نام و شماره تلفن پزشک یا پرستار را فراهم کنید تا در صورت بروز هرگونه سؤال تماس بگیرند،

 از یک مدل قلبی و یا سایر وسایل کمکی بصری برای کمک به بیمار در فهمیدن آناتومی قلب استفاده کنید. در مورد فرآیند اسکلروز و تشکیل لخته و نقش چربیها (HDL و LDL) و کلسترول در تشکیل پلاک و تظاهرات مختلف بیماریهای عروق کرونر توضیح دهید.

بیماری شریان کرونر

 اطلاعات عمومی

بیماری های ایسکمی قلب را مرور کنید. در مورد تفاوت میان آنژین و انفارکتوس میوکارد توضیح دهید؛ آنژین یک کمبود موقت در عرضه خون است ولی جایی از میوکارد که مبتلا به انفارکتوس شده است، یک انسداد کامل دارد که نتیجه ی آن صدمه به عضله قلب است. بافت های آسیب دیده ظرف ۶ تا ۸ هفته تبدیل به اسکار میشود.

توضیحات پزشک در مورد بیماری عروق کرونر که بیمار مبتلا به آن است، تعداد عروق مسدود و درمان های توصیه شده را مرور کنید.

 اهمیت کنترل بیماریهای همراه آنها از جمله هیپرتانسیون، دیابت و هیپرلیپیدمی را یادآور شوید.

در مورد عوامل خطرزا توضیح داده و برای تشخیص عوامل خطرزا و برنامه ریزی جهت اصلاح و تغییر دادن عوامل خطرزا، به بیمار کمک کنید.

داروها

هدف مقدار، زمان و روش مصرف هر یک از داروهای تجویز شده و عوارض جانبی را که باید به پزشک یا پرستار گزارش شود، توضیح دهید.

آموزش های ویژه

بر لزوم عدم استعمال سیگار و فراوردههای تنباکو تأکید کنید. در مورد اثرات نیکوتین بر روی سیستم قلبی مثل افزایش سرعت کار قلب، انقباض رگهای خونی، کاهش مقدار اکسیژن تحویلی به قلب، و در حضور بیماریهای عروق کرونر افزایش درد قفسه ی سینه، توضیح دهید. بیمار را به یکی از مراکز برنامه های ترک سیگار ارجاع دهید

در مورد نقشی که استرس ها در بدتر شدن بیماری های عروق کرونر بازی میکنند، توضیح دهید. به بیمار برای شناخت فاکتورهایی استرس زا کمک کرده و در مورد شیوههای مدیریت استرس بحث کنید. در مورد شناخت و کنار آمدن با احساس انکار، خشم و عصبانیت و اقسردگی صحبت کنید. زمینه مراجعه بیمار به یک روانشناس یا گروههای حمایتی را در صورت لزوم فراهم آورید.

تفاوت در دردهای قفسه ی سینه

آنژین صدری انفارکتوس میوکارد

درد قفسه ی سینه یا فشاری که در ارتباط با درد قفسه ی سینه و یا احساس ناراحتی که فعالیت فیزیکی یا فشار عاطفی است و ضرورتا با فعالیت فیزیکی در ارتباط نیست و معمولا با استراحت کردن و یا استفاده از یک با استراحت و یا درمان دارویی بهتر نمی شود. وارودیلاتور مثل قرص نیتروگلیسرین تسکین اغلب دارای علایم تعریق و احساس مرگ است.

فعالیت

در مورد فواید انجام تمرینات توضیح دهید؛ ورزش باعث افزایش HDL، کاهش " .فشار خون، کاهش وزن و بهبود وضعیت قلبی - عروقی می شود

بیمار را به داشتن یک برنامه منظم ورزشی در منزل که شامل فعالیتهای ائروبیک مثل پیادهروی، نرمش، شنا و دوچرخه سواری است، تشویق کنید.

رژیم غذایی

توضیح دهید که چگونه رژیم غذایی می تواند سطوح کلسترول و لیپید را اصلاح کند.

در مورد اصلاحات رژیم غذایی بحث کنید؛ مصرف تخم مرغ، چربیهای اشباع (کره و سرشیر)، غذاهای سرشار از چربی حیوانی (گوشت قرمز) محدود شود؛ از چربیهای غیراشباع برای آشپزی استفاده شود. مصرف سدیم و نمک باید محدود شود.

در مورد اهمیت کنترل وزن و اجتناب از چاقی توضیح دهید. به بیمار در مورد دامنه وزن مناسب بر اساس سن، جنس و وضعیت بدنی آگاهی دهید.

آنژین صدری

علایم هشدار دهنده

علایم و نشانه هایی را که باید گزارش شود، مرور کنید (جدول تفاوت در دردهای قفسه ی سینه را مشاهده کنید).

به بیمار برای تشخیص درد آنژینی کمک کنید.

به زنان توضیح دهید که علایم ممکن است غیرمعمول باشد.

فعالیت

به بیمار برای تشخیص و اجتناب از عوامل فیزیکی و هیجانی که موجب تسریع در ایجاد درد می شود، کمک کنید.

 به بیمار بگویید که از انجام تمرینات در روزهای خیلی گرم یا سرد، بعد از یک وعده غذایی سنگین، در هنگام آشفتگی و اضطراب و در روزهای مه آلود اجتناب کند.

به بیمار در مورد کاهش شدت فعالیتهایی مثل پارو کردن برف و انجام دادن کارها به شیوه ی کندتر و با روش ساده تر آگاهی دهید.

 در مورد شیوه های کنترل درد قفسه ی سینه توضیح دهید، فعالیت را متوقف کرده و استراحت کنید. در صورت دستور پزشک نیترات مصرف کنید (یک قرص نیتروگلیسیرین را زیر زبان قرار داده و صبر کنید. درد در عرض ۲۰ ثانیه فروکش خواهد کرد. این کار را هر ۵ دقیقه یک بار تا ۳ مرتبه انجام دهید).

برنامه های پیاده روی بعد از مرخص شدن

هفته بعد از مرخص شدن پیادهروی ۱۰ دقیقه در روز، هر ۳-۳ روز آرام - قدم زدن منظم

۱۰ دقیقه اضافه شود. هر ۱۰ دقیقه افزایش یابد تا به ۶۰ دقیقه آرام - قدم زدن منظم برسد.

زمان (دقیقه) نسبلانتا

به تدریج افزایش یابد تا به ۶۰ دقیقه در آرام - قدم زدن منظم تا شدت

روز برسد، متوسط

۴ ۶۰ دقیقه در روز در بیشتر روزهای هفته شدت متوسط نحوه ی گرفتن تبخیر را به بیمار آموزش دهید، به بیمار بگویید که قبل و بلافاصله بعد از انجام تمرینات و فعالیتها نبض خود را کنترل کند و تعداد و ریتم آن را ثبت نماید.

در صورتی که درد بیشتر از ۲۰ دقیقه طول بکشد یا تعریق فراوان و تنفسی کوتاه ایجاد شود، در صدد مراجعه به مراکز درمانی باشید.

به بیمار اگاهی دهید که در زمان خستگی یا ۳-۳ ساعت بعد از صرف غذا از فعالیت جنسی بپرهیزد. در صورتی که درد قفسه ی سینه در طی فعالیت جنسی رخ داد، بیمار باید فعالیت را متوقف کرده و در صورت تجویز از نیترات استفاده کند. در صورت درد مقاوم و یا خستگی شدید، بیمار باید مراتب را به اطلاع پزشک یا پرستار برساند.

به بیمار آموزش دهید که قرص نیتروگلیسیرین را همیشه همراه خود داشته باشد.

رژیم غذایی

 به بیمار بگویید که از خوردن وعدههای غذایی سنگین و انجام ورزش بعد از صرف

غذا اجتناب کند.

 توضیحع دهید که از مصرف زیاد الکل و کافئین باید خودداری شود.

انفارکتوس میوکارد

اطلاعات عمومی

• توضیحات پزشک در مورد انفارکتوس و عوارضی همراه آن را مرور کنید.

علایم هشدار دهنده

 علایم و نشانه های بدتر شدن شدت آنژین و پیشرفت آن به سمت انفارکتوس میوکارد را که باید به پزشک گزارش شود، مرور کنید.

هشدار به بیمار تأکید کنید که در صورتی که درد قفسه ی سینه بیش از ۲۰ دقیقه طول کشید و یا با علایم دیگر همراه شد، حتما به مراکز اورژانس مراجعه کند.

فعالیت

• در مورد فعالیتها در طی دوره بهبودی یحث کنید. بیمار باید یک برنامه ی ورزشی مادام العمر را شروع کند، بعد از انفارکتوس میوکارد که بدون عارضه باشد، برنامه ی ورزشی ملایم در حدود یک هفته بعد از ترخیص بیمار می تواند شروع شود.

در مورد ثبت نام در برنامه های باز توانی بحث کنید. در یک برنامه ی باز توانی، بیمار سه بار در هفته به مدت ۲۰ الی ۴۰ دقیقه ورزش می کند. این برنامه برای مدت ۱۲ هفته یا بیشتر ادامه مییابد. اگر برای بیمار امکان پذیر نیست تا در برنامه های باز توانی ثبت نام کند، می تواند همان برنامه های پیاده روی در منزل را ادامه بدهد.

 ورزش باید با یک برنامه ۵ دقیقه ای گرم کردن شروع شود و با یک برنامه ی خنک کردن ۵ دقیقه ای نیز خاتمه یابد.

 بیمار باید درباره محدودیت های خاص ورزشی خود با پزشک مشورت کند، بیمار را تشویق کنید تا در مورد ازسرگیری کار و فعالیتهای ووزشی و تفریحی، سؤالات خود را بپرسد.

بر اهمیت اجتناب از حرکات ورزشی بعد از مصرف غذاهای سنگین یا مصرف الکل و در طی تنش های عاطفی و افزایش درجه حرارت محیط تأکید کنید.

 به بیمار توضیح دهید که فعالیتهای جنسی زمانی از سر گرفته می شود که بیمار بتواند از دو ردیف پله بدون کوتاهی تنفس (۳ تا ۴ هفته بعد از انفارکتوس میوکارد) بالا برود. قرصت مناسبی را برای بیمار فراهم کنید تا در مورد نگرانیهای خود در مورد مسائل جنسی صحبت کند (مردان به دنبال مصرف بتابلو کرها ممکن است دچار اختلال نعوظ شوند).

اگر درد قفسه ی سینه و سایر علایم رخ داد، بیمار باید نیتروگلیسیرین مصرف کند. اگر در مدت ۱۵ دقیقه علایم تخفیف نیابد، بیمار باید با پزشک تماس بگیرد یا به نزدیکترین مرکز اورژانس مراجعه کند.

• اهمیت حفظ استقلال در انجام فعالیت مراقبت از خود را توضیح دهید.

• به بیمار آموزش دهید که قرص نیتروگلیسیرین را همیشه همراه داشته باشد.

روشهای درمانی جایگزین

• بیمار را تشویق کنید تا در مورد درمان های مکمل با پزشک و یا پرستار بحث کند، چرا که برخی از درمان ها ممکن است مضر بوده و یا با درمان های طبی تجویز شده تداخل داشته باشند.

 به بیمار در مورد تأثیرات متقابل و بالقوه ی درمانها توضیح دهید:

 Chelation therapy: روش درمانی جهت بیماریهای عروق کرونر

 هاوتورن [3] (یک بوته ی خاردار یا درختچه ی کوچک با گل های سفید یا صورتی و میوه های انگوری مانند با رنگ قرمز تیره): آنتی اکسیدان که در جهت تسکین آنژین و کاهش کلسترول می تواند کمک کننده باشد.

کوآنزیم Q10  انتی اکسیدانی جهت درمان آنژین و کاهش کلسترول (LDL)

ال – کارنیتین [4] : از ساخته شدن اسیدهای چرب بعد از ایسکمی میوکارد جلوگیری می کند.

 سیر و مخمر جوانه ی برنج: جهت کاهش کلسترول

گاگالیپید [5] : جهت کاهش کلسترول در هیپرلیپیدمی خفیف با ورزش و رعایت رژیم غذا

مراقبت از افراد مسن

افراد مسن و مراقبین آنها باید بدانند که:

حتی ورزش ملایم نیز در دوران کهولت باعت کاهش ریسک ابتلا به بیماری های عروق کرونر می شود. افراد مسن را به شرکت در برنامه های بازتوانی تشویق کنید.

 کنترل فشار خون، یکی از مهمترین ریسک فاکتورهای قابل کنترل در دوران پیری است.

به بیمار توضیح دهید که بعضی از داروهای قلبی باعث کاهش فشار خون می شوند. به بیمار آموزش دهید که جهت جلوگیری از سرگیجه و افتادن و آسیب دیدن در زمان مصرف داروهایی مثل نیترات ها و یا مسدودکننده های آنزیم تبدیل کنندهی آنژیوتانسین به آرامی بایستد و یا تغییر پوزیشن دهد.

افسردگی بعد از انفارکتوس میوکارد به خصوص در دوران پیری بسیار شایع است.

مر اقبت های روانی – اجتماعی

بیمار را تشویق کنید تا در مورد احساسات خود پیرامون تغییرات احتمالی نقش خود صحبت کند. در مورد اهمیت برقراری ارتباط بیمار با مراقبین و سایر افراد مهم بحث کنید.

در مورد اهمیت مستقل بودن در امر فعالیت های روزانه زندگی توضیح دهید. از نظر بالینی علایم افسردگی در ۴۰ تا ۶۵ درصد بیماران بعد از انفارکتوس میوکارد دیده شده است. در صورت نشان دادن علایم افسردگی، بیمار را جهت درمان تشویق کنید.

ارجاعات

اطلاعات لازم و زمینه ی ارجاع بیمار جهت برنامه های جامعه محور شامل توانبخشی قلبی، جلسات ترک سیگار و حمایت های اجتماعی را فراهم کنید.

در صورت نیاز زمینه ی ارجاع بیمار به مراکز خدمات مراقبت در منزل را فراهم کنید