درد پشت                                                                                     Back pain

تعریف: درد پشت، یکی از شایعترین مشکلات سلامتی در ایالات متحده است و همه افراد را در هر سنی و در هر دوره ای از زندگی میتلا می کند، چه کارگران کارهای سنگین و چه انهایی که دارای زندگی بدون تحرک هستند. بیماران مبتلا به درد پشت ممکن است در یک وضعیت خوب سلامتی بوده یا دارای یک بیماری قابل توجه باشند. بیشترین آسیبهای پشت در کمر (لومبار) (L) و ناحیه کمری خاجی (لومبوساکرال) اتفاق میافتد. این ناحیه یک قسمت از ستون فقرات است که می تواند انعطاف پذیری لازم برای حرکت را میسر کند و بنابراین دارای آسیبپذیری خاصی نسبت به کشش و جراحات است. از شایعترین محل های درگیری، ستون مهره های گردنی C5-C6) و C6-C7 هستند که تشکیل زایده ی استخوانی باعث تراکم و فشار بر روی اعصاب می شود. درد کمر به علت بیرون زدگی هسته ی نرم (نوکلئوس پولپوس) است که به عنوان دیسک لغزنده یا دیسک بیرون زده نیز نامیده می شود.

علل و عوامل مؤثر

• کششی و فشار به لیگامان ها و فرسودگی
• دژنراسیون بین مهرهای (در افراد مسن)
• اسپاسم یا کشیدگی عضله
•  وضعیت نامناسب اندام ها (خمیده راه رفتن، فرورفتگی ستون فقرات)
• آسیب و یا ترومای دیسک
• عدم انجام تمرینات: عضلات ضعیف شکم و پشت
• چاقی به خصوص چاقی شکمی
• عفونت
• تومورهای نخاعی
• بیمار ی ها آرتریت، ازهم گسیختگی (پاره شدن) دیسک، استئوپروز، دفرمیتی های مادرزادی

علایم و نشانه ها

• اسپاسم عضلانی
•  درد منتشر شونده به بازو و ساق پا
•  تندرنس پشت و اندام های درگیر
•  پارستزی و کرختی
• درد شانه و بازو (در صورت درگیری گردن)
• سفتی گردن، سردرد، سرگیجه
• خشکی، سفتی و دردناکی
• سیاتیک: درد تیز در پشت ساق پا و باسن
•  کمردرد: درد قسمت تحتانی پشت

عوارض

• پارزی یا فلج خفیف
• ضعف حرکتی
• افتادگی پا
• تغییرات حسی
• عدم کنترل روی روده و مثانه

عوارض خطرناک: عدم کنترل بر روی روده و مثانه

تست های تشخیصی

• هریک از پروسیجرها، هدف، احساس طبیعی احتمالی و مراقبت های قبل و بعد از پروسیجر را شرح دهید.
• گرافی از کمر: ممکن است تنگ شدگی فضاهای بین مهره ها، کاهش انحنا در ستون مهره ها، شکستگی، در رفتگی، عفونت و استئوآرتریت را نشان دهد.
• میلوگرام: ملاکی برای تعیین سطح درگیری دیسک است.
• توموگرافی کامپیوتری: برای تشخیص بیرون زدگی دیسک یا ارزیابی هرگونه درگیری استخوان یا بافتهای ترم به کار می رود
• MR: برای مسجل کردن تشخیص پارگی دیسک و تشخیص فشردگی دیسک در ستون مهره ها است.
•  الکترومیوگرافی: برای این که سطح آسیب نخاعی و اختلالات با منشأ عصبی نخاعی را تعیین کنیم.
• دیسکوگرام: برای ایجاد تمایز بین عفونت دیسک و پارگی دیسک به کار میرود.
• اسکن استخوان و مطالعات خونی: نشان دهنده عفونت، تومورها و یا اختلالات مغز قرمز استخوان است.

درمان

طبی

• درمان
  • کمر:
    • استراحت در تخت روی تشک سفت و محکم در پوزیشن راحت در طی دوره درد حاد
    •  قرار گرفتن به پوزیشن پهلو یا در پوزیشن خوابیده و گذاشتن بالش زیر زانوها، ماساژ با یخ برای ناحیه لومبوساکرال، هیدروتراپی (آب درمانی)
    •  حمایت کننده های کمر یا بریس
    • انجام تمرینات برای تقویت عضلات پشت و شکم
    • تراکشن: تراکشن پوستی با کمربند لگنی، تراکشن باک [1] دوطرفه، تراکشن آویزان
• ستون فقرات گردنی:
  • تراکشن هولتر [2]
  • تراکشن استخوانی [3]
• عمومی :
  •  دیا ترمی اولتراسوند [4] همراه با ماساژ پشت
  • پدهای گرم کننده برای کاهش دادن سفتی پشت و فقط برای فواصل زمانی کوتاه مدت (۱۵ تا ۳۰ دقیقه) استفاده می شوند.
  •  تحریک الکتریکی عصب از طریق پوست (TENS) [5]
  • تزریق استروئیدها: در نقطه شروع، اپیدورال: بلوک انتخابی اعصاب
  • داروها
• داروهای تب بر و مسکن مثل استامینوفن و ایپوبروفن
•  شل کننده های عضلانی
•  داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی
•  مسکن های مخدر برای دردهای شدید غیرقابل کنترل با داروهای بالا
•  ملین ها و نرم کننده های مدفوع برای جلوگیری از یبوست یا زور زدن در هنگام دفع که باعث بدتر شدن درد می شود.
• کورتیکواستروئیدها برای کاهش ادم
• داروهای ضداضطراب

جراحی

 جراحی وقتی مطرح می شود که درمان های محافظتی برای تخفیف علایم مؤثر نباشد و یا این که علایم و نشانه های فشار به طناب نخاعی مثل فقدان حس و حرکت یا عدم کنترل روی اسفنکترها وجود داشته باشد.

• لامینکتومی: خارج کردن استخوان بین زائده نخاع و محل اتصال سطح پدیکول در جهت از بین رفتن فشار بر روی نخاع و ریشه های عصبی
•  دیسککتومی: برداشتن قسمت بیرون زده دیسک بین مهره ای
•  فیوژن نخاعی [6] : برای ثابت کردن ستون مهره ها
• میکرودیسککتومی [7] : از طریق یک برشی جراحی در حدود یک اینچ، دیسک گرفتار با استفاده از جراحی میکروسکوپیک خارج می شود.
• دیسککتومی لترال زیرجلدی [8] : برداشتن دیسک به وسیله ی یک کانولای آهنی که تحت فلوئوروسکوپی گذاشته می شود و نیاز به ۲ تا ۳ روز بستری در بیمارستان دارد.
•  کمونوکلئوزیس [9] : تزریق آنزیمها مستقیماً به داخل دیسک مبتلا جهت حل شدن فیبروز غضروفی را که باعث فشار به طناب نخاعی شده اند، این اقدام به ندرت انجام می شود.
• فورامینکتومی [10] : محل های خروج ریشه عصب را باز می کنند که باعث کاهش درد، فشردگی و ادم می شود.
• درمان الکتروحرارتی داخل دیسک (IDET) [11] : برای گرم کردن و کوچک کردن دیسک برامده، یک پروب سیم فلزی تحت فلوئوروسکوپی در داخل دیسک قرار می گیرد، این اقدام به صورت سرپایی انجام می شود.

مراقبت در منزل

اطلاعات عمومی

• آموزش های کتبی و شفاهی به بیمار و مراقبت دهنده بدهید و برای آنها نام و شماره تلفن پزشک یا پر ستار را فراهم کنید تا در صورت بروز هرگونه سؤال تماس بگیرند.
• بیماری و عوامل مؤثر آن را توضیح دهید.
• از بلند کردن اجسام و خم شدن، قوز کردن، تاب خوردن و تقلا کردن اجتناب کند.
• از کشیدن سیگار (نیکوتین، گردش خون دیسک را کاهش میدهد) اجتناب شود.

علایم هشدار دهنده

• علایم و شکایاتی را که باید به پزشک و پرستار گزارش شود، مرور کنید.
• افزایش آسیب های حسی (کرختی و سوزن سوزن شدن)
• افزایش ضعف یا آسیب های حرکتی (فلج)
•  اختلال عملکرد روده و مثانه

داروها

• به هدف، مقدار، زمان و روش مصرف هر یک از داروهای تجویز شده و عوارض جانبی را که باید به پزشک یا پرستار گزارش شود، توضیح دهید.
• داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی: به بیمار در مورد مصرف خودسرانه ضددردها یا شل کننده های عضلانی بدون مشورت با پزشک هشدار دهید.
• فعالیت بیمار باید از فعالیتهایی که باعث افزایش اسپاسم عضله میشود، مثل قرار گرفتن در یک پوزیشن برای مدت طولانی، خستگی، لرزش، اضطراب، اجتناب کند.
• در مورد اهمیت استراحت کردن در هنگام خستگی و انجام ندادن تمرینات در هنگام درد توضیح دهید، در مورد اهمیت حفظ راستای مناسب بدن برای کاهش کشیدگی عضلات پشت، بحث کنید.
• ایستادن
  • توضیح این که ایستادن به صورت قائم و خم شدن طولانی مدت به سمت جلو باعث افزایش فشار به ستون فقرات و خم شدن کمر و هیپ به سمت جلو می شود. بنابراین به بیمار آموزش دهید در هنگام ایستادن هیپ ها را خم کرده و یک پا را روی چهارپایه یا پله قرار دهد.
  • خانمها باید از پوشیدن کفش های پاشنه بلند خودداری کنند، زیرا باعث فرورفتگی ستون فقرات می شود.
• نشستن: برای اجتناب از افزایش فرورفتگی کمر، به بیمار آموزش دهید تا در پوزیشن صحیح بنشیند، شامل
  •  به صورت قوز کرده ننشیند.
  • در یک پوزیشن راحت بنشیند.
  • روی صندلی نچرخد (تاب نخورد)
  • پشتی صندلی باید طوری باشد که پشت را حمایت کند.
  • پا را به طور محکم روی سطح زمین قرار دهد
  •  اطمینان از این که صندلی سفت و محکم است و نرم نیست.
  • از نشستن با سر و گردن انداخته شده به سمت جلو اجتناب کند.
  • در هنگام رانندگی از نشستن به نحوی که صندلی ماشین از پشت دور باشد، بپرهیزد.
• خوابیدن: توضیح دهید که بیشترین فشارها در هنگام خوابیدن به پشت وارد می شود. برای اجتناب از این فشارها به بیمار توصیه کنید تا موارد زیر را انجام دهد:
  • نام خوابیدن روی تشک سفت و محکم
  • قرار دادن یک تکه تخته زیر تشک
  • خوابیدن بر روی زمین، در صورتی که وی دور از خانه است.
  • پرهیز از خوابیدن بر روی شکم، در جایی که تشک خیلی نرم است.
• بالا بردن، خم شدن یا کشیدگی: فشارها و آسیبها معمولا هنگامی ایجاد می شود که فرد در حال انجام فعالیت های معمولی است. برای به حداقل رساندن این آسیبها موارد زیر را به بیمار آموزش دهید:
  • هرگز به سمت جلو خم نشوید، مگر این که زانوها را خم کرده باشید،
  • همیشه زانوها را هنگام بلند کردن یک جسم سنگین خم کنید.
  • همیشه اجسام را در حالی که آنها را نزدیک به بدنتان گرفته اید، حمل کنید.
  • هرگز شیء را تا بالاتر از سطح آرنج ها بالا نیاورید.
  • هنگام اعمال فشار یا نیرو به سمت بالا از این که یک تکیه گاه مسطح وسیع برای حمایت دارید، اطمینان حاصل کنید و چرخش در بدنتان ایجاد نکنید.
  • در حالی که یک بالش بلند زیر سر یا گردنتان گذاشته اید، به پشت نخوابید.
  • در حالی که مفصل ران و زانوها خم شده اند، به پهلو بخوابید.
  • در حالی که زیر پاها بالا برده شده اند، به پشت بخوابید، زیر زانوها را به اندازه ۸ تا ۱۰ اینچ با یک وسیله حمایتی پر کنید تا فرورفتگی و قوس ستون فقرات را تخفیف دهد و هرگز بر روی شکم نخوابید.
• در زمان استراحت: قرار گرفتن در وضعیتی که تنش و درد پشت را از بین میبرد (با صاف کردن نخاع).
  • پوزیشنی که فشار و درد پشت را کاهش دهد، باید حفظ شود.
  • نشستن روی صندلی و خم شدن به سمت جلو و پایین آوردن سر به سمت زانوها
  • خوابیدن روی زمین در حالی که پشت صاف است و پاها روی یک صندلی فرار داده
    شده اند
  • ایستادن به صورت قائم و قرار دادن دست ها در گودی پشت و خم شدن به جلو به آهستگی
• انجام تمرینات عمومی را تشویق کنید مثل پیاده روی روزانه که باعث تقویت و کشش پشت و عضلات لگن شده و به کنترل وزن هم کمک می کند.
•  به بیمار توصیه کنید که کفش های راحت با کف مناسب بپوشد و کفش هایی که بیش از نیم اینچ پاشنه دارند، نپوشد.

رژیم غذایی

• به بیمار توصیه کنید وزنش را بر اساس سن و جنس و قد در حد مناسب حفظ کند. در صورتی که بیمار اضافه وزن دارد، توضیح دهید که افزایش وزن فشار بیشتری را به ستون فقرات وارد می کند.
• جهت اتخاذ یک رژیم مناسب برای کاهش وزن، بیمار را به یک متخصص تغذیه ارجاع دهید.

روش های درمانی دیگر

• از آنجایی که پارهای از درمان های دیگر (درمان های تکمیل شده) مضر بوده و یا ممکن است با درمان های دارویی تجویز شده تداخل داشته باشند، ضروری است که در مورد این گونه درمان ها با پزشک و یا پرستار صحبت شود.
• دستکاری: در زمان فقدان مشکلات ریشه عصب
• بیوفیدبک
• طب سوزنی
• استعمال گرما در دردهای کمری نامعلوم ممکن است کمک کننده باشد. همچنین استفاده متناوب از کمپرس های گرم و سرد در تسکین درد مؤثر است.
• استفاده از وسایل حمایتی مثل کمربندهای طبی، بریس و کرست، به صورت موقت کمک کننده است، اما از آنجا که استفاده طولانی مدت آن باعث کاهش تون عضلانی میشود، استفاده از آنها باید محدود باشد.
• داشتن خواب راحت در زمان بهبودی اهمیت دارد. پس توصیه های لازم جهت داشتن خواب شبانه راحت را به بیمار ارایه دهید.
  • قبل از خواب، حمام گرم بگیرید.
  •  تکنیکهای آرام سازی را تمرین کنید.
  • از مصرف کافئین در عصر و شب بپرهیزید.
  • خوابیدن شبیه پوزیشن جنینی، در حالی که بالشی بین زانوها قرار دارد و یا دراز کشیدن به پشت با یک بالش زیر زانوها، کمک کننده است.
• در مورد دردهای حاد و مزمن کمری، انجام ماساژ می تواند مفید باشد.
•  از آنجایی که استرس و اضطراب، اسپاسم و دردهای عضلانی را بدتر می کند، در مورد درمان های مؤثر در کاهش تنش بحث کنید.

مراقبت از افراد مسن

• بیمار و خانواده او باید بدانند که به دلیل شرایط سنی، پیشرفت استئوپروز، تنگی کانال های نخاعی، افراد مسن دارای ریسک بالایی از نظر شکستگی های همراه با فشردگی ستون فقرات هستند.
• جهت افزایش قدرت عضلانی، بهتر شدن تعادل و هماهنگی، کاهش خطر افتادن و آسیب، بر اهمیت انجام دادن ورزشهای منظم مثل پیاده روی و شنا تأکید کنید.
•  داروها را مرور کنید و تأکید کنید که برخی از داروها در ترکیب با برخی دیگر منجر به گیجی و سبکی سر شده و خطر افتادن را افزایش می دهند.

مراقبت های روانی – اجتماعی

• بیمار را تشویق کنید تا در مورد نگرانی ها و ناتوانی های خود در مورد درد مزمن صحبت کند، ضمنا اثرات درد مزمن را بر روی سلامتی روانی بیمار بررسی کنید.
• در مورد نقش استرس و تنش در اسپاسم عضلات پشت، سفتی عضلانی و درد بحث کنید

مراقبت های تکمیلی

• بر اهمیت ویزیت های منظم و پیگیر تأکید کنید و مطمئن شوید که بیمار تام و شماره تلفن های ضروری را دارد.

ارجاعات

• هزینه ی ارجاع بیمار به کلینیک، فیزیوتراپی و برنامه های کنترل درد طبق دستور را فراهم کنید.

ورزش های کمر

ابتدا به بیمار توضیح دهید که برای تقویت کمر، باید عضلات شکمی قوی برای حمایت ستون فقرات داشته باشد. عضلات شکمی ضعیف باعث خمیدگی ستون فقرات به سمت جلو می شود. خمیدگی و قوسی ایجاد شده، باعث وارد شدن فشار به دیسکهای غضروفی بین مهرهای و اعصاب می شود.

به بیمار توضیح دهید که تنها راه تقویت پشت از طریق ورزش منظم است و تمریناتی که بعضی اوقات انجام میشود، کمکی به او نخواهد کرد.

 لازم است بیمار قبل از شروع هر برنامه ورزشی، نظر پزشک خود را جویا شود. انجام تمامی تمرینات به آهستگی و کاملاً درست، طبق دستور پزشک یا فیزیوتراپ اهمیت دارد.

تمرینات زیر باید توسط کسانی که از یک دوره کمردرد شدید بهبود یافته اند، انجام شود. آنها را با بیمار مرور کنید و به صورت عملی نشان دهید.

بالا آوردن زانو به سمت سینه (برای کششی عضلات هیپ، باسن و قسمت کمر )

• به پشت روی زمین دراز بکشید، زانوها را خم کرده و کف پاها باید صاف روی زمین قرار گیرد.
• هر دو زانو را به سمت قفسه سینه بالا آورید.
• دست ها را در اطراف زانوها قرار داده و آنها را به طور محکم در مقابل قفسه ی سینه بکشید و برای ۳۰ ثانیه نگه دارید.
• پاها را پایین آورده و به پوزیشن اولیه برگردید.
• به ۵ تا ۱۰ بار آن را تکرار کنید.

 بالا آوردن ساده پا

• به پشت روی زمین بخوابید، زانوی چپ را خم کنید و کف پای چپ را صاف روی زمین قرار دهید.
• پای راست را تا هر ارتفاعی که می توانید، بالا بیاورید.
• این وضعیت را تا ۵ شماره نگه دارید.
•  پا را به آرامی روی زمین برگردانید.
• زانوی راست را خم کرده و کف پا را روی زمین قرار دهید.
• پای چپ را بالا آورده و تا ۵ شماره بشمارید.
•  این حرکت را ۵ تا ۱۰ مرتبه برای هر پا تکرار کنید.

بالا آوردن هر دو پا

• به پشت روی زمین دراز بکشید.
• به آرامی پاها را بالا بیاورید تا فاصله کف پا از زمین ۱۲ اینچ باشد.
•  پاها باید صاف باشد. این وضعیت را برای ۱۰ شماره حفظ کنید.
•  پاها را پایین بیاورید،
• این حرکت ۵ مرتبه تکرار شود.

تقویت بالویس

• به پشت روی زمین دراز بکشید، زانوها را خم کنید و کف پاها را بر روی زمین قرار دهید.
• عضلات باسن را منقبض کنید،
• این وضعیت را برای ۵ شماره نگه دارید
•  عضلات باسن را شل کنید
• . آن را ۵ تا ۱۰ مرتیه تکرار کنید.

Sit-up (تقویت عضلات شکمی)

• به پشت روی زمین دراز بکشید، زانوها را خم کنید و کف پاها را بر روی زمین قرار دهید، دستها را روی سینه قرار دهید.
• سر و گردن را تا حد ممکن بالا بیاورید و به سمت سینه خم کنید.
• دستها را به جلو کشیده و آنها را روی زانوها قرار دهید.
• برای ۵ شماره این وضعیت را نگه دارید.
•  به پوزیشن اولیه برگردید.
•  آن را ۵ تا ۱۰ مرتبه تکرار کنید.

تقویت هیپ

•  روی زمین دراز بکشید و زانوها را خم کنید.
• پاها و هیپ را به آهستگی و تا حد ممکن به یک سمت خم کنید.
• به سمت دیگر بچرخید.
•  آن را ۵ مرتبه تکرار کنید.

لمس انگشتان

• به در حالت راحت بایستید.
• سر و تنه را پایین بیاورید و سعی کنید تا زمین را با نوک انگشتان خود لمس کنید.
•  دقت کنید زانوها خم نشود.
• از حرکت تند و سریع و یا حرکت و جهش ناگهانی به سوی زمین بپرهیزید.
•  فقط تا آنجایی که توانایی دارید، خم شوید.
• آن را ۵ مرتبه تکرار کنید.

تقویت آرنج (برای انبساط کمر)

• بخوابید در حالی که بازوها در کتار بدنتان قرار داشته و سر خود را به یک طرف چرخانده اید.
•  در این پوزیشن برای ۲ تا ۵ دقیقه بمانید.
•  مطمئن باشید که تمام عضلات بدن در وضعیت استراحت است و هیچ عضله ای منقبض نیست.
• سعی کنید خود را روی آرنج هایتان نگه دارید.
•  در این پوزیشن برای ۲ تا ۳ دقیقه بمانید.
•  به پوزیشن اولیه برگردید و برای ۱ دقیقه استراحت کنید.
• آن را ۵ تا ۱۰ مرتبه تکرار کنید.