آر تریت یا التهاب مفاصل (رومانوئید، استئوآرتر بیت Arthritis (Rheumatoid, Osteoarthritis)

تعریف: آرتریت روماتوئید (RA) یک بیماری سیستمیک مزمن اتوایمیون دارای منشأ ناشناخته است که به طور اولیه مفاصل سینویال را درگیر می کند، RA به وسیله بهبودی موقت یا تشدید التهاب بافتهای پیوندی مشخص می شود؛ که در نهایت سبب تخریب غضروف مفاصل و متعاقب آن دفرمیتی ها می شود، بیشترین و شایع ترین مفاصلی که مبتلا می شوند، دستها، مچها، شانه ها، آرنج ها، پاها، قوزک های پا، هیپ و زانوها هستند. استعدادهای ژنتیکی نیز در آن تشخیص داده شده است. RA یک وضعیت شایع با شیوع حدود ۳٪ کل جمعیت است، در زنان نسبت به مردان ۳ به ۱ است. RA معمولا بین سنین ۲۵ تا ۵۵ سالگی پیشرفت می کند و همچنین RA نوجوانان در دو رده سنی بین ۲-۵ سالگی و ۱۳- ۹ سالگی اتفاق میافتد.

استئوارتریت یا بیماری دژنراتیو مفاصل، یک بیماری مزمن پیشرونده است که با افزایش درد و دفرمیتی و کاهش عملکرد به علت تغییرات دژنراتیو در پوشش غضروفی انتهای استخوان ها مشخص
می شود. به طور اولیه مفاصل بزرگ تحمل کننده وزن مثل هیپه زانوها و ستون فقرات را درگیر
می کند و مفصل های انگشتان، آرنج ها، مچ ها و قوزک های پا با درجه ی کمتر درگیر می شوند. استئوآرتریت یک بیماری افراد مسن است که در دهه ی ۵ و ۶ عمر به اوج خود میرسد. در سن ۷۵ سالگی، ۸۵٪ جمعیت در گرافی و یا از نظر کلینیکی دارای علایمی از استئوآرتریت هستند، اما تنها ۲۵-۱۵٪ از این افراد، علایم مهم بیماری را نشان می دهند. زنان بیشتر از مردان مبتلا می شوند، میزان شیوعش بعد از یائسگی افزایش
می یابد.

عوامل مؤثر

استئوآرتریت

• چاقی
• تروما
• استفاده زیاد از مفاصل
• بالا رفتن سن
• عفونت مفصل
• اختلالات تکاملی یا مادرزادی مفصل
• استعداد ژنتیکی

علایم و نشانه ها

استئوآرتریت

درگیری مفصل

• سفتی (به خصوص در ابتدای صبح که ۳۰ دقیقه یا کمتر طول کشیده و با حرکت کاهش می یابد)
• درد (که با فعالیت بدتر می شود و با استراحت تخفیف پیدا می کند)
• تورم و دفرمیتی
• عدم ثبات و اختلال عملکرد
• کاهش دامنه حرکتی
• بزرگ شدن استخوانها در مفاصل مبتلا: عقده های هبردن [1] و بوچارد [2]

آرتریت روماتوئید

• گرمی موضعی و قرمزی مفصل
• آنمی
• ناخوشی
• کاهش وزن
• تب
• درد و تورم مفصل
• درگیری چندین مفصل
• ندول های روماتوئیدی
• پوست سفت و براق در مفاصل دارای اختلال
• سفتی مفصل مخصوصاً در صبح که بیش از ۳۰ دقیقه طول می کشد.
• بزرگی عقدههای لنفاوی
• پدیده ی رینود (انقباضی عروق ایجاد شده به وسیله ی فشار و یا سرما که باعث رنگ پریدگی یا سیانوز انگشتان می شود)

عوارض

استئوآرتریت

• نکروز آواسکولار مفصل هیپ
• کاهش دامنه حرکتی مفصل (خشکی مفصل)
• ضعیف شدن عضلات
• کاهش حس و حرکت
• انقباض (کنتراکتور)

آرتریت روماتوئید

• وضعیت های دژنراتیو قلبی : کاردیومیوپاتی، نارسایی احتقانی قلب و پریکاردیت
• نارسایی مزمن کلیه آرتریت سپتیک یا عفونی
• پنومونیت
• بیماری های انسدادی مزمن تنفسی (COPD)
• خشکی مفاصل
• تنوسینویت [3] (التهاب تاندون و غلاف ان)
• فیبروزیس [4]
• سندرم اسجوگرن [5] : چشمهای خشک و پوشش های مخاطی خشک
•   نوروپاتی
• التهاب صلبیه

تست های تشخیصی

• هریک از پروسیجرها، هدف، احساس طبیعی احتمالی و مراقبت های قبل و بعد از پروسیجر را شرح دهید.

استئوآرتریت

• مطالعات رادیوگرافیکی: گرافیها و اسکن استخوان علایم تنگی فضای مفصلی را نشان میدهد.

آرتریت روماتوئید

• تست های خونی:
  •  آنتی استرپتولیزین O ASO))
  • افزایش ESR
  • فاکتور روماتوئید (RF) در بیش از ۸۰٪ افراد مبتلا به آرتریت روماتوئید وجود دارد.
  •  RBC و جزء مکمل C4 کاهش می یابند.
  • آنتی بادی ضد هسته ای ANA ممکن است مثبت باشد.
  • (CRP)در دورههای حاد بیماری وجود دارد.
• مطالعات رادیوگرافیکی: گرافی ها با نشان دادن تنگ شدن فضای مفصلی تشخیص را قطعی می کند.
• ارتروسنتز دال بر مایع به رنگ مات، زرد تیره و یا شیری است.

درمان

درمان طبی

ارتریت روماتوئید

• درمان
  • فیزیوتراپی
    • پارافین مذاب: برای ایجاد گرما در مفصل های کوچک مبتلا (دست و پا)
    • :Whiripool (قرار گرفتن در حمام یا استخر آب جهت ریلاکس عضلات)
    • گرما درمانی: حرارت مرطوب: به کار بردن گرما یا سرما برای کاهش دادن درد و بهبود حالت انعطاف پذیری مفصل
    • تمرینات مفصل: انجام تمرینات فعال و غیرفعال در محدوده دامنه حرکتی برای تقویت عضلات و بافت های حمایت کننده مفاصل و برای حفظ حرکت مفصل تا حد امکان
  • وسایل ارتوپدی [6] : اتل ها، بریس ها و غیره به منظور نگهداری مفصل در وضعیت مناسب و محافظت و استراحت مفصل
  • استفاده از وسایل کمکی جهت حرکت: عصا چوب زیربغلی، واکر، ویلچر و... برای محافظت مفصل از وارد شدن فشار به آن
  • وسایل کمکی
    • کمک کننده های جورابی ساقی بلند
    • ابزارهای توسعه یافته جهت خوردن
    • عصا یا چوب دستی
    • صندلی های توالت بلند
• داروها
  • سالیسیلات ها و داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی: این گروه داروها تسکینی بوده و پیشرفت بیماری را کند نمی کنند.
  • داروهای ضدافسردگی: جهت مقابله با افسردگی و محرومیت از خواب
  • ضددردها
  • اصلاح کننده های پاسخ بیولوژیک: اینفلکسیماب [7] (رمیکود) [8] ، اتانرسپت[9] (انبریل) [10]
  •  کورتیکواستروئیدها
  • داروهای آنتی روماتیک (ضدروماتیسم)، ضد مالاریا، پنیسیلامین، سولفاسالازین و متوتروکسات. این داروها به منظور کنترل علایم سریعا جهت درمان شروع می شوند.

استئوآرتربیت

• درمان
  • کاهش وزن
  • استراحت دادن به مفصل و اجتناب از استفاده بیش از حد از مفصل
  • استفاده از وسایل ارتوپد یک جهت حفاظت مفاصل ملتهب (اتل، بریس)
  • ورزش های ایزومتریک و موقعیتی (با توجه به وضعیت بدن)
  • ورزش های هوازی
  • کاردرمانی، فیزیوتراپی
• داروها
  • مسکن ها مثل آسپرین و استامینوفن
  • مسکن های موضعی مثل سالیسیلات و کاپسایسین [11]
  • داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی
  • مسدودکننده های سیکلواکسیژناز - ۲ (2-COX) در بیماران در معرض خطر خونریزی دستگاه گوارش و سایر عوارض گوارشی
  • کورتیکواستروئیدهای داخل مفصلی
  • راه های جدیدتر درمان: جهت بهبود عملکرد غضروف و کاهش تخریب مفصل به این بیماری توسط غذا و تجویز دارو بهتر می شود، اما بی خطر بودن آنها تحت مطالعات شدید است.
  • گلوکزآمین و کندروییتین
  • فرآوردمهای مؤثر در غلظت مایع سینوویال : تزریق داخل مفصلی اسید هیالورونیک [12]

درمان جراحی

• سینووکتومی: خارج کردن سینوویوم ملتهب
• آرتروپلاستی: جایگزینی اجزاء مفصلی آسیب دیده با محصولات مصنوعی:
  • تعویض کامل مفصل (به مبحث تعویظ هیپ مراجعه شود)
  •  تعویض مفصل زانو یا شانه
• آرتروسکویی: برای تشخیص و درمان (برای خارج کردن اجسام خارجی، بافتهای زائد اضافی و غضروفهای سائیده شده از طریق آرتروسکوپ)
• آترودز [13] : تثبیت مفصل برای ایجاد استحکام و کاهش دادن درد در مفاصلی که شدیدا گرفتار
  شده اند.
•  آزادسازی کار پال تونل، آزادسازی تارسال تونل، گانگلیوتکتومی، ترمیم تاندون و برداشتن کیست بیکر [14] : برای اصلاح همزمان عیوب بافتهای پیوندی
•  شستشوی مفصل، تزریق سالین به داخل مفصل و خارج کردن آن
• فرآورده های مؤثر در غلظت مایع سینوویال جهت تشکیل دوباره چسبندگی مایع

سینوویالسیال

مراقبت در منزل

 اطلاعات عمومی

• آموزش های کتبی و شفاهی به بیمار و مراقبت دهنده بدهید و برای آنها نام و شماره تلفن پزشک یا پرستار را فراهم کنید تا در صورت بروز هرگونه سؤال تماس بگیرند.
• نوع آرتریت، عوامل مؤثر و علایم و نشانه های همراه با روند بیماری را توضیح دهید. روند طبیعی پیش روی بیماری را تشریح کنید و این که ماهیت پیش رونده ی بیماری برنامه زندگی روزانه را تغییر خواهد داد و بیمار روزهای خوب و بدی را تجربه خواهد کرد. بر اهمیت مصرف داروهای تجویز شده و داشتن برنامه ی فعالیت به منظور کند کردن روند بیماری تأکید کنید.
• به بیمار توضیح دهید که عمل جراحی جهت دردهای شدید یا به دلیل فقدان عملکرد در موارد متوسط تا شدید استئوآرتریت و آرتریت روماتوئید انجام می شود.
• در مورد چگونگی کنترل درد صحبت کنید.
  •  از گرم کردن شدید اندام ها بپرهیزید، چرا که کاهش حس حرارت ممکن است منجر به آسیب شود. حمام اب گرم و پدهای گرمازا باعث کاهش درد و سفتی مفاصل می شوند. کمپرس سرد تورم و کرختی را کم می کند. جهت کاهش درد بدن، راستای طبیعی و مناسب بدن را حفظ کنید.
• تا حد تحمل، مفاصل را حرکت دهید.
  • از چرخش به خارج اندام ها اجتناب کنید.
  • از بالش در زیر زانوها استفاده نشود.
  •  از خم کردن گردن بپرهیزید.
  • از نشستن به مدت طولانی خودداری کنید.
  • با پیگیری های مداوم و کافی، برنامه درمانی خود را دنبال کنید.
• در مورد خستگی، اختلال خواب ناشی از ناراحتی و آثار بی حرکتی طولانی، با بیمار صحبت کنید.
  • زمان ایجاد خستگی و ارتباط آن با فعالیت را بررسی کنید.
  • فعالیت ها را گام به گام انجام دهید و دوره های استراحت نیز در نظر بگیرید.
  • مشخص کنید که آیا درد بیمار به اندازه ی کافی کنترل شده است.

علایم هشدار دهنده

• علایم و شکایاتی را که باید به پزشک و پرستار گزارش شود، مرور کنید.
  • تشدید شدن نشانه ها
  • درد افزایش یافته و غیرقابل کنترل
  • قرمزی
  • تورم
  • ناتوانی در حرکت مفصل
  • خستگی

داروها

• هدف، مقدار، زمان و روش مصرف هر یک از داروهای تجویز شده و عوارض جانبی را که باید به پزشک یا پرستار گزارش شود، توضیح دهید.
• آسپرین و داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی: تهوع، استفراغ، سوزش دستگاه گوارش، وجود خون در مدفوع یا خلط، سردرد، خونریزی لثه ها، زنگ زدن در گوش ها
• داروهای آنتی روماتیک مثل متوتروکسات: تضعیف مغز قرمز استخوان، آنمی، اختلال دستگاه گوارش، خونریزی، راش، زخم دهان

فعالیت

• در مورد اهمیت فعالیتهای دورهای همراه با استراحت و فراهم کردن ۸ تا ۱۰ ساعت خواب در شب صحبت کنید. به بیمار تأکید کنید که باید یک برنامه ی تمرینی منظم را حفظ کند، مثل پیادهروی و شنا که کشش و حرکت در مفصل را فراهم می کند. انجام تمرینات روزانه می تواند ناراحتی حاصل از خشکی و سفتی مفصل و استفاده نکردن از عضلات را کاهش دهد و به حفظ دامنه ی حرکتی مفصل کمک کند. بهتر است حرکات ورزشی جهت مفاصل سفت در حمام آب گرم انجام شود.
• ضرورت انجام تمرینات ورزشی در محدوده ی دامنه ی حرکتی را برای بیمار یادآوری کنید. برای این که از خشکی و سفتی مفصل پیشگیری شود و از کار کردن بیش از حد که می تواند باعث فشار به مفاصل شود، باید اجتناب شود.
• در مورد اهمیت استفاده از آتل ها و بریس برای حمایت از مفصل مبتلا بحث کنید.
• نحوه استفاده از وسایل کمکی برای حرکت مثل چوب زیربغل یا عصا را برای کم کردن فشار وارده به مفصل توضیح دهید. به بیمار برای تهیه کردن تجهیزات کمک کنید.
• در مورد اهمیت تمرینات فیزیوتراپی برای حفظ قدرت و عملکرد توضیح دهید.
• بیمار را تشویق کنید با توجه به شغل، تفریحات و فعالیت ها، در مورد تواناییها و محدودیت هایش صحبت کند.
• توصیه به بیمار که لباسهای گرم بپوشد و در آب و هوای سرد و مرطوب از دستکش استفاده کند.

رژیم غذایی

• در مورد اهمیت تغذیه خوب صحبت کنید، چرا که بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید مکررا دچار بی اشتهایی، کاهش وزن و آنمی می شوند.
  • بیمار را به مصرف کردن غذاهای سرشار از آهن (میوه های خشک، سبزیجات سبز) در مقابله با آنمی و جهت ترمیم بافتها تشویق کنید.
  • داشتن یک رژیم غذایی متعادل مهم است.
  • به بیمار در مورد کاهش مصرف غذاهای چرب و پرکالری جهت کاهش وزن آموزش داده شود، زیرا افزایش وزن یا چاقی باعث افزایش فشار به مفصل می شود
  • بیمار مبتلا به بیاشتهایی را به مصرف مکمل های پروتئینی و وعده های غذایی مکرر و کم حجم تشویق کنید.

روشهای درمانی دیگر (درمان مداخله ای)

• بیمار را تشویق کنید تا در مورد استفاده از روشهای درمانی دیگر نظیر یوگا، ماساژ استفاده از
  مکمل ها و رژیم غذایی و طب سوزنی صحبت کنید،
• روشهای غیردارویی مثل تکنیک تن آرامی، تصور کردن، هیپنوتیزم، بیوفیدبک، استفاده از گرما و سرما و انحراف فکر آموزش دهید،

مراقبت از افراد مسن

• بیمار و خانواده او باید درک کنند که استئوآرتریت شایعترین نوع آرتریت در افراد مسن است و همچنان که بیماری پیشرفت می کند، توانایی جهت حفظ استقلال و توانایی حرکت، به میزان زیادی مورد تردید قرار میگیرد.
• در مورد اهمیت حفظ امنیت محیط منزل جهت مقابله با خطر افتادن صحبت کنید.
  • جمع کردن قالیچه های کوچک
  • نصب دستگیره در دوش و وان و اطراف توالت
  • بالا آوردن صندلی توالت
  • استفاده از عصا، چوب زیربغل و واکر با انتهاهای لاستیکی
  • استفاده از صندلی بلند
  • پوشیدن کفش هایی با سایز و اندازه خوب
  • دم قفل کردن ویلچر در زمانی که ثابت است.
• درباره ی اهمیت پایش داروهای مسکن جهت اجتناب از مسمومیت یا اوردوز شدن به ویژه وقتی که بیمار از داروهای دیگر مربوط به سایر بیماری ها استفاده می کند، بحث کنید.

مراقبت های روانی – اجتماعی

• اثرات استئوآرتریت و آرتریت روماتوئید را بر روی فعالیتهای زندگی روزانه بررسی کرده و جهت کاهش اضطرآب و ترس از عدم توانایی بیمار را حمایت روانی نمایید.
• به بیمار کمک کنید تا در مورد ترس، احساس بیچارگی و ناتوانی پیش رونده ی خود صحبت کنند.
• به بیمار کمک کنید تا در مورد برنامه ی روزانه خود تصمیم گیری نموده و علی رغم داشتن یک بیماری مزمن از عهده ی انجام آنها برآید.
• در مورد نقشی که استرس و افسردگی در پیشرفت بیماری بازی می کند، صحبت کنید.
•  در صورت نیاز، بیمار را به شرکت در گروه های حمایتی تشویق کنید؛ جهت ارجاع، شماره تلفن در اختیار بیمار قرار دهید.

مراقبت های تکمیلی

• بر اهمیت ویزیت های منظم و پیگیر، و نیز معاینات بالینی و تستهای آزمایشگاهی و فیزیوتراپی تأکید کنید. مطمئن شوید که بیمار نام و شماره تلفن های ضروری را دارد.
• منابع موجود در جامعه را به بیمار معرفی کرده و او را به شرکت کردن در برنامه های حمایتی از جمله برنامه های موجود در انجمن ارتریت و برنامه های شفای ارتریت (YWCA) تشویق نمایید.

ارجاعات

فراهم نمودن ارجاع برای مراقبت های بهداشتی در منزل و سرویس های اجتماعی